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La dignidad humana en la asistencia sanitaria

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(Ponencia). enero  2011

Introducción

 Ante todo quiero agradecer la distinción que me ha sido otorgada al asignarme un tema de tanta importancia y vigencia en el panorama del ámbito de la salud, en especial en nuestro país.

 Un tema que sin lugar a dudas es uno de los más conflictivos en el debate del mundo de la ética. Hace poco me decía un joven estudiante de medicina en mi cátedra de Bioética en el Intec que de todas las asignaturas cursadas hasta el momento esta era la más difícil, ya que las de orden técnico al final requerían aprendizaje y aplicación mientras que esta que se mueve en el ámbito moral camina en terrenos de la incertidumbre.

 El joven tiene razón pero su edad y sus inicios por el mundo de la medicina le impide ver que tanta razón tiene, más de la que alcanza a ver en estos momentos.

 El título asignado ya implica debate. La asistencia sanitaria es colectiva desde el punto de vista de las políticas de salud y la tradición nos señala la “dignidad” como algo individual, primer problema detectado y no hemos empezado aún.

 Analizaremos el tema desde 3 vertientes:  Los antecedentes, los aportes de Kant y el tema propiamente dicho “la dignidad en la asistencia sanitaria” y de manera especial en la Republica Dominicana

 

  1. 1.      Antecedentes.

 La palabra “dignidad” nace en la antigua Roma apoyada en un concepto individual al cual se llegaba por vías muy claras: herencia por tener ascendientes en la nobleza, por ser parte de ella o por pertenecer al Senado. Es decir ligado a la autoridad pero debía ser acompañado de una vida adornada por la rectitud moral. El caso es que era una conquista personal a la cual se podía llegar, la cual se podía perder y restituir de acuerdo a esas condiciones de índole social, claro que ya esto indicaba su carácter elitista ya que no era una posibilidad de  esclavos sino de libres.

 El mundo Cristiano la asume y la coloca en una perspectiva religiosa ya que ante el reconocimiento de un Padre Divino amoroso reconoce la igualdad de todos sus hijos sin excluir su procedencia social, de  género o méritos. De ahí que la palabra “dignitas” fuera acogida como sinónimo o cercana al reconocimiento de “ser persona”, algo intrínseco a esa condición y solo establece diferencias con las no-personas o sea los animales, las plantas, las cosas, es un reconocimiento óntico, es decir del ser mismo.

 De esa tradición expresada aún recogemos sus marcas cuando escuchamos las presentaciones protocolares de funcionarios y personalidades reconocidos como “altas dignidades” o “altos dignatarios”

 Con esta visión religiosa entramos en un avance ya que el término se desplazó de la meritocracia individual de los poderosos y libres a un denominador común de los seres humanos, personas, con alma, por tanto dignos y llamados a ser libres. Son los mismos sectores de poder,  quien en un momento determinado de la historia busca definiciones y clasificaciones que les hace reconocer que hay seres que “no tienen alma”, como los indígenas, lo cual los excluye de la dignidad para poder ser usados como medios.

 De nuevo el poder elitiza el concepto de dignidad al llevarlo como posibilidad de todos los que tienen alma, para poder actuar contra ellos en virtud de su no reconocimiento como personas. Son las mismas instancias de poder las que establecen la clasificación de quiénes tienen y quiénes no tienen alma

  1. 2.      Los aportes de Kant.

 Este filósofo Alemán que vivió entre los siglos 18 y 19 es probablemente una de las personas que mas han trabajado este tema. Solo por reverenciarlo debemos precisar la distinción que hizo entre las cosas y las personas ya que la diferencia entre ambos la ubicó en la existencia de “dignidad en los segundos” y de precio o valor en las primeras, “las cosas valen y las personas tienen dignidad”.

 La dignidad según el no tiene valor relativo sino absoluto, que no puede nunca servir de medio sino como fin en si mismo, relacionando esta con la libertad para poder afirmar que solo los hombres en la medida de su racionalidad  y libertad poseen dignidad

 Aquí entran otras atenuantes la dignidad en función de la libertad lo que significa que la dignidad puede ser amenazada, de no haber libertad no habría dignidad y a la vez como un reto que hay que enfrentar contínuamente, ya que no basta decir que todos somos iguales en dignidad si en la práctica muchos viven en la indignidad, como cosas, como medios y se percibe el valor de la intersubjetividad, es decir la necesidad de poner en diálogo las dignidades de los sectores sociales y de las personas, por tanto no es tan solo un atributo personal

 En su visión deontológica la dignidad aparece como un deber con nosotros y con los otros.

 Con esta mirada panorámica nos vamos dando cuenta de que este tema dentro del sector salud, en la asistencia sanitaria encuentra una pista de aterrizaje que aún está por construirse.

 

  1. 3.      La dignidad humana en la asistencia sanitaria.

 Llegando al campo que nos ocupa en esta conferencia debemos partir de una propuesta de alguien autorizada y que ha generado grandes debates, la Profesora Ruth Macklin del departamento de Epidemiología y  Salud de la Población del Colegio de Medicina Albert Einstein en New York.

 Esta se opone al uso clásico del concepto de Dignidad por ser poco práctico en su aplicabilidad y propone usar el término ya asumido por el Principialismo Bioético de “Autonomía”, sin embargo esta propuesta en nuestras latitudes adquiere poco sentido en tanto la autonomía es relativa en personas que viven en exclusión, en pobreza extrema y en un contexto médico dominado por el modelo paternalista donde el médico en busca del mejor beneficio del paciente impone sus criterios aboliendo la posibilidad de que el enfermo decida, de que ejerza su Autonomía y menos pensar que sea libre, ya que previo a esto no ha vivido como valor el reconocimiento de su cuerpo como propiedad.

 Más aun las personas con autonomía relativa o disminuida, como aquellos alejados de su capacidad y competencia no podrán ejercer su autonomía sino que la delegan según las leyes del país y entonces ello implicaría que perderían su dignidad, cosa imposible en tanto que son personas. Pasaría lo mismo con los cadáveres a los cuales no se les reconocería dignidad en tanto no existen como personas.

 La misma Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos reconoce la dignidad humana como el referente para el desarrollo de la ciencia y la tecnología  al plantear en el artículo 3ero sobre Dignidad y Derechos Humanos lo siguiente:

 1. Se habrán de respetar plenamente la dignidad humana, los derechos humanos

    y las libertades fundamentales.

 2. Los intereses y el bienestar de la persona deberían tener prioridad con respecto

    al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad.

 Surgen nuevas dimensiones desde la UNESCO pero partiendo del presupuesto de que ya la dignidad existe y reclama respeto tanto a esta como a la autonomía. Quizás es aquí donde debemos situar los retos de la atención sanitaria en el país.

 Para poder hablar de la Dignidad como algo intrínseco del ser humano, identificarla y poder pedir que sea respetada debemos ponernos de acuerdo en cuáles insumos necesita nuestro sistema de salud en esa perspectiva. Quizás el llamado de alerta de la Dra Macklin nos lleve a entender que la vaguedad del término nos ha mantenido repitiéndolo mucho pero haciendo poco.

 Hemos  avanzado mucho en las tecnologías y las estructuras sanitarias, pero yo que vengo del mundo académico conozco de las debilidades en la formación de nuestro personal de salud en cuanto a los contenidos bioéticos que son en esencia la base y posibilidad de poder reconocer la dignidad humana.

 No sabremos si todos estamos hablando de lo mismo ni podremos de hablar de un reconocimiento pleno de la dignidad de los enfermos:

a)  Mientras nuestro sistema de atención no haga conciencia de que el modelo paternalista de atención fue producto de la época de los Griegos, donde cargados de buena intención la toma de decisiones descansaba en las manos de los médicos no del paciente, por tanto el poder era el elemento predominante y ya vimos que la dignidad era de los dominadores, era la dignitas de los nobles,  por tanto no era una preocupación médica ni de la medicina, el bien era concebido como obligación, tanto que se aceptaba que con tal de hacerlo  no importaba que fuera impuesto.

 b) Si nos movíamos entre los siglos V y X  ac podríamos decir que era una expresión de la época, pero que mantengamos  con movimiento este modelo  en estos tiempos y en este país significa que nuestro mayor reto en la atención sanitaria esta en su humanización.

   Y no es que el sistema no lo contemple ni que el personal de salud esté deshumanizado, es más bien que aun carga con un modelo antiguo, correspondiente a éticas deontológicas fundamentadas en el  DEBER como absoluto en una época de avances tecnológicos y científicos que generan nuevas  incertidumbres morales en su acontecer, pero con personal carente de una actualización de los conceptos del bien y de la responsabilidad de las personas como propietarias de su cuerpo con la toma de decisiones y sus definiciones del bien.

 c) La bioética parte de preguntarse y responderse sobre “Quién es el dueño de cuerpo”. El tema de la propiedad del cuerpo es fundamental para que los  gerentes del sistema de salud comprendan que solo son gerentes del sistema sanitario mas no del cuerpo de los enfermos.

 En la comprensión de este Principio reside el Principio de la Autonomía.

Se cambia la llamada relación médico –paciente por una nueva versión donde los profesionales pasan a ser acompañantes de procesos cuya decisión reside en el enfermo competente.

 En este momento cambia el paradigma histórico y ya los profesionales de la salud no serán más aquellos predestinados de los que habla Platón en la República como elegidos por los dioses para mandar y los enfermos para obedecer sino que han estudiado para acompañar científicamente en el proceso de la enfermedad las decisiones que el dueño del cuerpo asuma o delegue.

 d) Sigue la bioética aconsejando la instauración de instrumentos como el denominado “Consentimiento informado”, donde existe el compromiso de informar al enfermo sobre todos los elementos propios de su enfermedad, los componentes que deben implementarse para su diagnóstico, es decir explicar en qué consisten los estudios indicados, riesgos, beneficios, pronóstico, tratamientos posibles, etc para facilitar que el enfermo decida entre las opciones o igual rechace participar en los mismos

 e) La Toma de decisiones es el principal  componente moral de este proceso, ya que un individuo capaz y competente que asuma  sus decisiones y se les respeten las mismas es un indicador de que se reconoce su Autonomía y Propiedad del cuerpo.

 Los Principios que tiene que enarbolar el enfermo y que debemos respetar los médicos son el de Autonomía y Beneficencia que expresan el derecho del enfermo a decidir y a definir el concepto del bien y de lo bueno.

 Operativizando estos principios podemos entonces retomar el tema de la dignidad, ahora si podemos pensar en que estaríamos caminando a la construcción de un modelo sanitario fundamentado en el respeto y en el reconocimiento de las personas como fin en si mismo, lo otro es discurso que utiliza a las personas, que los convierte en medios

 Al decir de Kant la persona es fin en si mismo, no un medio para llegar a algo. Así pues la asistencia sanitaria requiere de estructurar un proceso de formación del personal de salud con las estrategias y contenidos propios de la bioética que se fundamenta en el método de la deliberación moral.

 No hay vías discursivas posibles que hagan que los responsables de la asistencia sanitaria asuman la dignidad humana como categoría.

 No hay decretos ni normativas que obliguen a tratar a las personas que acuden a los servicios como seres humanos con dignidad

 La queja histórica de los servicios de salud públicos y privados descansa en el fundamento de que todo el personal de salud ha sido y sigue siendo formado en un modelo  paternalista   fundamentado en la búsqueda del bien (del bien que entiende el profesional), y en la toma de las mejores decisiones que las  consigan (decisiones del profesional), opacando la libertad y la autonomía por tanto ignorando que estamos tratando con seres humanos con Dignidad

 

 

 

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