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Economia de la salud: aspectos bioéticos de la gestión de los servicios de salud

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•1.  INTRODUCCIÓN

Una de las preocupaciones de la modernidad en el ámbito sanitario  reside en cómo gestionar bien los servicios de salud. En este sector, dicha preocupación  se ubica en cómo administrar los recursos, de manera que los resultados sean buenos y beneficien a todos y cada uno de los involucrados.

La gestión de estos servicios, asume varios componentes intrínsecos que deben ser conocidos y manejados. Es una preocupación de carácter técnico y esto se debe, a que cada día se integran nuevas herramientas. Las mismas dinamizan la gestión y le permiten ser  más eficaz. Es un reto de la actualidad el estar al día en la teoría y aplicarla en la práctica para poder ser eficientes y humanos.

Estos procesos implican tener claridad en los aspectos mecánicos de lo que se administra o gestiona. Su configuración  precisa, además, el tener claridad en los objetivos y estrategias para lograr los fines propuestos. De tal manera, que podemos afirmar, entonces, que para gestionar se  requiere de una alta calidad profesional.

Está claro que en realidades sociales como las nuestras, muchas personas se descubren gestionando servicios de salud pública por casualidad, por herencia, por razones políticas y en otras ocasiones por su calidad profesional en el área. Por tradición ha sido el médico quien ha gestionado la salud, y  antes se entendía con que bastaba con ser médico para ello.

 Bastaba la actitud beneficente del médico para poder ser gestor a la vez (la intención). Lo correcto era queiempre se gestionara en virtud de la profesionalidad, ya que el ejercicio mismo indica que esto es un acto profesional.

 Cuando se llegó a asociar la gestión de servicios públicos de salud con el ser médico se llegó a  creer que ello era una condición indispensable. Es más si ello no ocurría se pensaba que se estaba faltando a la profesionalidad.

 El desarrollo de las profesiones, hoy ha demostrado que la verdadera condición básica para  gestionar es la de poseer la calidad técnica para hacerlo y ello requiere de una formación y un experticio certificado. Esto no excluye a los médicos, por el contrario, lo que se les  exige es tener el extra en la formación específica del gestor.

 Al tema de la gestión se le suma el conocimiento del escenario que se va a gestionar, y entre otras razones van surgiendo nuevas especialidades que enfrentan nuevos problemas surgidos como  fruto de los cambios operados en los sistemas de salud.  Cómo gestionar implica saber qué y por qué se gestiona. Así separa la economía de la salud de la gestión de los servicios de salud.

La primera se refiere a administración, la segunda está dirigida a comprender e intervenir en las nuevas situaciones que se generaron con los cambios en los sistemas de salud, con los gastos, la asignación y limitación del gasto, entre otros.

Nuestra tarea no es adentrarnos en este segundo tema, en tanto no es competencia de nuestro experticio sino más bien de identificar la vinculación de la Bioética  con los nuevos retos que esta ha ido generando.

 •2.  LA ECONOMIA DE LA SALUD

 Ante las realidades descritas surgió una nueva disciplina: la economía de la salud, con la intención de unir a los economistas y a los prestadores de servicios médicos en una causa común vinculada a la recuperación de la salud.

 Su nacimiento se ubica en  EEUU en la década de los 70 como subespecialidad de la economía, con el objetivo de dar respuesta a los problemas vinculados a costos y equidad.

 No bastaba ya, sólo con las intenciones. Hace tiempo que pasamos del mundo de las intenciones al mundo de las  evidencias y hacía falta de este nuevo conocimiento para afrontar las nuevas situaciones.

Antes de introducirnos en el tema de la economía de la salud hace falta, intentar ubicarla en su nicho de origen preguntándonos si este es un bien privado o público y respondernos con los problemas económicos  y bioéticos que arrastra cada una de la concepciones que a nuestro entender han prevalecido.

 •3.  LA SALUD COMO PUNTO DE PARTIDA

 Podemos preguntarnos cual definición de salud nos ajusta más y no importa que partamos de la Organización Mundial de la Salud con un marco general o con las definiciones particulares como la del Profesor Gracia, ahora nos interesa saberla en tanto "bien.

 La pregunta de si la salud es un bien privado o público, ha tenido diversas respuestas y yo intento exponer la mía, el cómo observo el fenómeno.

 a)   La salud como bien privado. La justicia como proporcionalidad natural.

 La salud, originalmente es concebida como un bien privado, en tanto su preservación depende de la responsabilidad individual. No hablamos de bien en el sentido de la gestión de los servicios de salud sino en cuanto la autoadministración como propiedad.

Tiene características públicas en cuanto se vincula necesariamente con este escenario tanto al preservarla como al perderla y en momentos históricos determinados (gestión).

 El médico griego apegado al Juramento Hipocrático hizo compromiso de  "aplicar el régimen de vida" o sea de ayudar a su paciente a conservar la salud con una serie de medidas preventivas. Tanto se pensó en ésta como bien individual y personal que se entendía una inmoralidad no protegerla. El médico, ante su alteración, entraba como curador (de la Physis) y moralizador, al mismo tiempo.

 A la persona le correspondía la responsabilidad de administrar y preservar este bien moral y al médico regular la vida de estos para ser sanos ( Esta era la función moral del médico)

 El paciente era el responsable de cuidar su salud, su bien privado y el médico de hacer los ajustes cuando ésta se desajustara (enfermedades morales).  Hacer uso del régimen de vida significaba "ajustar la diatia". El propio Juramento afirma que "del daño y la injusticia le preservaré" para significar la dimensión del papel del médico en su calidad de ajustador de las normas preventivas para evitar la pérdida de  la salud.

 Se establece una relación médico paciente con unas mediaciones muy claras,  que se correspondían con los paradigmas sociales de justicia como proporcionalidad natural. El profesor Diego Gracia ubica este período entre los siglos VI al XII a .c

 Esta relación era de obediencia del paciente al médico, ya que la prevalencia de una ley natural determinaba de manera previa que había una jerarquía social establecida por mediación divina. La manera de preservar este bien privado era vía la obediencia de los cánones  que pautaban a lo natural  como normal y,  a la vez, como justo.

El sustrato de Justicia de este estadio presuponía la desigualdad como natural  y la igualdad entre los iguales, también como un hecho natural.  Ello explica que aún siendo la salud un bien privado, personal,  su gestión se hacía por estratos: un médico libre para libres y uno esclavo para esclavos

"A los defensores de las tesis del Derecho Natural se les conoce como ius naturalistas (del latín, ius: derecho)\\. Según ellos, existen leyes innatas, o sea, inherentes a la propia naturaleza. Por tanto, todos los seres humanos las conocen de una manera intuitiva, es decir, de forma directa y sin necesidad de razonamiento alguno, puesto que tales leyes morales son evidentes en sí mismas. Por ejemplo, para los ius naturalistas el precepto "no matarás" es conocido como moralmente bueno por todos los seres humanos sin que necesiten justificarlo o razonarlo"[1].

 La antigüedad y la Edad Media estuvieron normadas por estos conceptos de Justicia y definieron la relación médico-paciente-salud. La salud como bien privado ubicado en un contexto natural de desigualdades.

La salud aparece en este recodo histórico como un bien privado con un sustrato de justicia naturalista que le sirvió de soporte. La ley natural les explica la salud y el tipo de salud que les toca en virtud de su condición social de libre o esclavo y la gestión o asistencia médica  de acuerdo a estos cánones. La tarea de cada cual es preservarla.

•b)   La salud como bien público. El Estado de Bienestar.

 Otro gran hito lo constituye el momento de la historia en que el propio  desarrollo de las sociedades pone en manos de los Estados la responsabilidad de velar por la salud de todos, sobre todo  a partir del modelo de Estado de   bienestar (1930-70). Es aquí donde éste asume los máximos de bienestar de la población, convirtiéndolos en máximos de felicidad, descubriendo luego su incapacidad de satisfacerlosconfrontándose con un crecimiento desmedido de la burocracia y la inoperancia del sistema y con la presión creciente del sector privado.

Adela Cortina ha sido enfática  con el tema de las éticas de la felicidad como máximos y las de la justicia como mínimos. De ahí que estas ofertas de vida buena (máximos de bienestar, felicidad) no correspondan a los Estados, sino más bien la creación de los mínimos decentes de justicia.

En este momento histórico, la salud deja de ser un bien privado (autoadministrado) para pasar a ser un bien público que se gestiona desde lo público. El Estado asume toda la responsabilidad, pero a la vez amplía tanto sus bases, que se hipertrofia y limita a la empresa privada, tanto que la misma reacciona airada frente a esta propuesta.  Vuelven a quedar evidenciadas las diferencias entre el bien y la gestión del bien.

El Estado se apropia del bien y al mismo tiempo lo gestiona. La salud vista como bien público con un Estado proteccionista, busca una fundamentación de la Justicia ya no como proporcionalidad natural, sino como máximo de felicidad ,desde una falsa óptica distributiva (a cada cual según sus méritos). Fue un intento de distribución equitativa pero desde la perspectiva de los máximos.

Esta visión no fue del todo cierta, porque aunque era desde el escenario de lo público,  los poseedores de medios económicos alimentaron  a la vez, una parte del sector privado para un ejercicio privado de la medicina que dejara satisfechas sus necesidades sanitarias, estableciendo un sustento en una justicia conmutativa, privada, entre iguales y signados por relaciones contractuales.

"Luego de la crisis del petróleo (1973) que afectó a todo el sistema capitalista, se comenzó a debatir sobre las funciones que había llevado a cabo hasta entonces el Estado como garante del funcionamiento del mismo sistema. Una de las principales críticas que nacían desde los sectores neoliberales era que, justamente el Estado, denominado en el periodo 1930 - 1970 como "Estado de Bienestar" o "estado Benefactor", basado en las teorías económicas de Keynes, era el culpable de la crisis del momento y por lo tanto debía ser reformulado. Es decir, según los postulados neoliberales el Estado debía dejar de intervenir en la economía, no solo como controlador sino también como generador y distribuidor de riquezas, ya que estas últimas funciones hacían que el Estado elevara considerablemente su presupuesto dejando sin ganancias a las grandes empresas. De esta forma se ponía en lugar central, para la salida de la crisis, a la reducción de los gastos del Estado"2

 

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2.Disponible en:
http://www.portalplanetasedna.com.ar/hacia_la018.htm

 

 

 


 

•a)   La salud como bien privado. La aparición del neoliberalismo.

 En la medida en que el sector privado empujó al Estado de bienestar (welfare) y en que este ya no era capaz de seguir ofertando bienestar (máximos de felicidad), éste  hizo aguas y generó desencanto y desilusión en los propios usuarios e hizo surgir las propuestas neoliberales.

 Juan Camilo Salas (2006 ) nos refiere que "ante esta situación de crisis estatal y de descontento social, los análisis desde el neoliberalismo, invitan a una generalización sin límites  de una economía de mercado en la que el Estado sólo deba ocuparse de los derechos civiles, dejando los derechos sociales a la iniciativa privada y a las leyes de mercado"3. El plan ahora era de achicar el Estado y agrandar la iniciativa privada.

 De esta manera, los planes de salud y seguridad social irían al ámbito empresarial privado y ahora la salud retornaría a ser un bien privado. No por su autoadministración responsable planteada por la proporcionalidad natural, no por una intencionalidad conmutativa, sino por la presión de las reglas del mercado.

Es el surgimiento franco de la empresa en el mundo sanitario, surge la medicina de prepago o los denominados seguros médicos que o se apropian de todo el mercado y excluyen a los que no pueden pagar o los remiten al estado y a sus maltrechos servicios hospitalarios.

 Entran nuevos conflictos bioéticos al enfrentar al médico con las limitaciones del gasto impuesto por la empresa cuando determina cuáles servicios cubre o en que proporción lo hace, abriendo pagos diferenciales por servicios, unos que van a la empresa aseguradora y otros que van como "diferencias" a cubrir los honorarios de los médicos.

 Es un conflicto bioético que relacionamos ahora con  la duda y el cuestionamiento a la confianza, que antes la señalamos como antesala del escenario óptimo para la confidencialidad. La duda real de si me han indicado lo que necesito o si necesitan que pague por algo que me han indicado.

La crisis del neoliberalismo y su impacto en la empresa sanitaria

En la actualidad, vivimos la crisis del neoliberalismo, se hunden las iniciativas privadas y se  retoma como clamor el ensanchamiento del Estado como tabla   de salvación, la estatización de los bancos y de las deudas.Que lo público responda por lo privado.

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3. Camilo Salas, Juan. (2006). Ética para construir ciudadanía. Santo Domingo:CNECC.CONARE

 En este nuevo contexto, entramos a una nueva etapa de la gestión y de la participación de la economía de la salud. Una economía de la salud instalada sobre las bases neoliberales con una propuestas de reformas de los sistemas de salud orientadas hacia su privatización, con altos costos y justificaciones "éticas" de su implementación.

 Al respecto, Leo Pessini cita a John D. Lantos (2001):

 "Antes de los pagos a futuro los médicos no tenían problemas  con las demandas de los pacientes por los tratamientos futiles.

En vez de cuestionar si era o no ético proveer tales tratamientos, ellos generalmente, argumentaban  que la fidelidad a sus pacientes exigía que todo y cualquier tratamiento potencialmente benéfico fuera ofrecido.

Nadie podría colocar precio a la vida, igual  podría haber un chance de cambio donde sólo uno en un millón de médicos estarían, éticamente, obligados a proveer tal tratamiento.

 Cuando los incentivos de reembolso cambiaron, así que los médicos empezaron a perder dinero al proveer tales tratamientos, ellos repentinamente, descubrieron una obligación ética antigua para dejar de ofrecer tales tratamientos"4

 Queda  claro en esta cita que la ética ha sido manejada al gusto para adaptarla a las situaciones cambiantes de la economía de la salud y ello ocurre cuando el médico entró en su doble papel de curador y gestor.

 Ahora surge  una nueva necesidad: devolver al Estado la gestión iniciada junto a sus costos y deudas. Solo que esto ocurre de improviso y nos encuentra en unos híbridos difíciles de entender, una variedad de modelos de asistencia sanitaria, restos de un sistema  público, un proceso de modernización y reforma de los sistemas  y una empresa privada instalada en su dimensión gestora.

 Tenemos la denominada capitación con riesgo en unos modelos, otros con Administradoras de Riesgos de Salud, privadas pero supergestionadas por el Estado. En cualquier caso nos encuentra con la realidad de un médico gestor que tiene en sus manos el cuido de sus pacientes y la generación de sus ingresos ya sea conteniendo o limitando el gasto (capitación con riesgo), liberando el gasto (lo limitan las ARS), recibiendo incentivos por consulta (aumentando el número de consultas en el mínimo de tiempo, a riesgo de la calidad de la atención).

 4. Pessini, Leo.(2001)  Distanasia: Até quando prolongar a vida? Eidcoes Loyola. Sao Paulo. Brasil.

 Hemos vuelto a un bien privado, que interesa a la empresa que sea asumido de manera responsable para que no se altere su fisiología para que no dispare el gasto,a un médico que a la vez es gestor de sus propios honorarios, al crecimiento de la duda moral en la relación médico paciente.

 A la vez urge aumentar la cobertura y la calidad  pero reducir el gasto, en tanto han quedado en manos privadas.

 El médico como gestor se queda corto, pues sus conocimientos están orientados al conocimiento de la prevención y la cura de la enfermedad. Más no así de la  interpretación económica , de la gestión de los servicios y la autoprocura de sus beneficios.

 Bajo estos argumentos se encuentra esta nueva área del conocimiento que aborda el proceso salud enfermedad. Además, utiliza herramientas propias de la economía con el interés de que se haga un uso adecuado de los recursos en la atención de la enfermedad y los pacientes. Así como en el ámbito de la promoción de la salud,  a la Bioética le traza nuevos retos que nos tocará  a todos nosotros enfrentar e interpretar.

 4. RETOS BIOÉTICOS DE LA ECONOMÍA DE LA SALUD

Las áreas de estudio y los nuevos retos estarán vinculadas a:

  • a. La comprensión de la salud ahora como un bien privado que se gestiona de manera pública o mixta. Con un nuevo ingrediente de un médico que es gestor no de los servicios de salud, lo cual ya vimos que basta con que se capacite sino gestor de sus propios beneficios desde la intimidad de la relación médico paciente que se fundamenta justamente en la confianza.

 

  • b. La fundamentación de todo ello en una plataforma de Justicia que incluya al Estado, al sector privado y a todos y cada uno de los ciudadanos. Ya no basta con el debate sobre la búsqueda del mejor beneficio del paciente, porque la relación personal entre ambos agentes ha quedado bloqueada al menos por la duda moral.

Queda clara la necesidad de ventilar previamente el tema del sujeto de pago, quién va a  pagar; el papel del Estado en la regulación y pagos, temas relativos a la eficiencia y a la eficacia de los servicios y su administración. Y sobre todo saber cuál es el costo de cada paciente enfermo y cuál el de cada actividad preventiva que impida que llegue a desarrollarse la enfermedad.

 En el caso de las denominadas enfermedades catastróficas como el cáncer, los costos son sumamente elevados en términos de los diagnósticos y tratamientos: estudios, quimioterapias,  radioterapias, cirugías y el gran dilema de los afectados y circundantes: ¿Quiénes y cómo se pagará esto? Ésta es la pregunta clave de la economía de la salud: ¿Quién va a pagar?

Surge la seguridad social como héroe con una fundamentación distributiva de la justicia, en tanto proporcionalidad que distribuye a cada quien según sus aportes, pero no es cierto porque ofrece igualdad de cobertura en una canasta básica, pero no todos tenemos luego igualdad de condiciones para cubrir las diferencias no resueltas.

Si bien es cierto que disminuye la brecha en términos de cobertura, aumenta la solidaridad con los subsidiados  o indigentes, no es menos cierto que distorsiona la relación médico paciente y clama por un gestión fundamentada más que en la Justicia y la equidad donde el gasto no sea racionado de manera oculta o tendenciosa, que hace que grupos sociales se enriquezcan a costa de la enfermedad

Ya no hablaremos de la salud como bien propio o público sino de la enfermedad como mercancía, pues ella es la que permite que los grupos empresariales se restauren de la quiebra neoliberal apoyados en el Estado

Hablaremos del médico como agente doble, sanador y gestor (Conill),y nos enfrenta a un nuevo mundo desde la bioética donde ya no basta con saber qué es lo bueno (Beneficencia) ni como reclamarlo (Autonomía) sino existen las condiciones de Justicia para disfrutarlo.

En este aspecto, la dimensión clínica de la atención ha tenido fuertes raíces en el principialismo. Este elemento que cuestiona el paternalismo médico, se encargó de  clarificar que además de no hacer daño (principio de No maleficencia), es importante reconocer el bien, lo bueno, como una categoría intrínseca a la toma de decisiones por parte del paciente (Principio de Beneficencia)

Esta dimensión moral es válida para el componente relativo a lo clínico-humanístico. Mas no así para las categorías vinculadas al costo, uso óptimo de los recursos, asistencia a servicios de salud de calidad.  "Así, por ejemplo, el ciudadano que, en una sociedad desarrollada, carece de seguro médico, a no ser que sea muy rico, no puede ejercer su autonomía en relación con su salud"5 nos dice Ferrer (2007).

 Los principios estarán a merced de la nueva economía de la salud. Lo humano no sólo quedará vinculado por las virtudes relacionales del buen trato ni la calidad de la atención por  el confort y la amabilidad, ya que la eficiencia estará supeditada al gasto.

5. Ferrer, Jorge. (2007). Deber y Deliberación. Una invitación a la Bioética. Mayagüez: CEPA. Puerto Rico.

  El objetivo central es humano, es el paciente, pero no basta el trato humano sino hay una mediación económica justa (principio de Justicia) que plantee la equidad en el acceso a los servicios.

 La tradicional afirmación de que la salud no tiene precio se refiere, evidentemente, a la magnitud del servicio que está vinculado con el restablecimiento de pérdidas vitales o de la vida misma. Lo que es innegable es que tiene costos y que no se puede llegar  a conseguir el bien primario de la salud si alguien no paga por ello.

 Ésta es la pregunta ética de la economía de la salud: ¿Quién va  a pagar por todos  y qué va a pagar?

 No todos tenemos para pagar su precio real, precio que cada vez aumenta de manera proporcional a las nuevas tecnologías y abordajes. Aumentan las expectativas de vida, la calidad de vida, la prolongación de la agonía, la postergación de la muerte y, consecuentemente, los costos.

 Esto implica que en la década de los ochenta tuvo una participación estelar la economía de la salud como nuevo actor de este ámbito que antes estuvo remitido a la llamada relación "médico-paciente" como una mediación privada decidida en un ámbito de intimidad.

 La salud  que había sido interpretada como un bien privado pasa a ser un problema de índole público al quedar en manos de los Estados, la responsabilidad de garantizar los mínimos a la población general y servir de árbitro con poblaciones particulares (privadas).

 En  la crisis actual del neoliberalismo vuelven a verse los Estados con el problema en la mano, con  un referente de un  Estado de bienestar desacreditado, sin los recursos frescos disponibles, con una medicina cara y sofisticada que había servido de plataforma a la empresa privada y con una demanda popular en más de un renglón de los derechos humanos. La Bioética se encuentra en una encrucijada.A la pregunta del  costo de la enfermedad se agregó el de la agonía y hasta el de la muerte.

 

 

 

 

"Cabe inclusive la pregunta de cómo calcular el costo de la muerte. Un administrador puede pensar que un paciente que muere a los tres días de una infección severa aparentemente es más barato que uno que pasa tres meses en terapia intensiva y esto no es así pues la muerte tiene entonces un impacto en costos sobre el entorno de ese paciente que también es calculable. Todas estas variables van complicando lo referente a las inversiones en los servicios asistenciales y esto al final es lo que se denomina Economía de la Salud o Fármaco Economía"6. 

"El objetivo de La Evaluación Económica en la Salud es estudiar la distribución de los escasos recursos disponibles para obtener el máximo rendimiento posible, medido a través de la mejoría en los indicadores de cantidad y calidad de la salud"7.

Es la justicia distributiva en tanto responsable de  la asignación de recursos escasos.

"Los recursos para satisfacer las necesidades de la población son limitados y siempre menores a los necesarios. En el ámbito de la salud, en particular en el de la salud pública y en el contexto de los países en vías de desarrollo, esta situación es aún más evidente. La implicación inmediata es que, cualquiera que sea la estrategia de uso de los escasos recursos, algunas necesidades son atendidas y otras no. Por tanto, es necesario que las decisiones sobre la asignación de los recursos en el Sector Salud se tomen usando criterios de eficiencia, que permitan maximizar los beneficios en salud con los recursos disponibles, sin dejar de lado aspectos de equidad"8

Afirmaciones como éstas nos introducen en una nueva dimensión del problema: Recursos limitados, necesidades ilimitadas: necesidad de asignar recursos con criterios de justicia.

La Bioética encuentra nuevos escenarios que desbordan el principialismo, recluido en la relación del enfermo y el médico (Autonomía-Beneficencia) que habían debutado como indicadores Bioéticos de importancia, exigiendo que las decisiones quedaran en manos de los pacientes, ahora la pregunta es por los costos de esa atención, por la garantía de que la misma fuera a la vez de calidad y humanizada, quedando  cuestionada la Autonomía de un sujeto incapaz de  gestionar su salud por ausencia de medios económicos.

 •6         Y  7 .Economía de la Salud o Fármaco Economía. Disponible en:

             http://www.gerenciasalud.com/art27.htmhttp://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol17_4_01/mgi14401.htm

8.Folland, S. et al.  (2001) The Economics of Health Care. Prentice Hall Ed, Disponible en:

            http://www.insp.mx/Portal/progacadem/OfertaAcademica/MCS/EcoS/fundamentacion.php

 Estas preguntas surgen de manera contundente con la estatización de los servicios desde las propuestas de seguridad social, donde lo público y lo privado se encuentran en relación de asimetría. La crisis neoliberal reclama al Estado que la asuma como tal.

Dice Jesús Conill (2004) en su libro Horizontes de la Economía Ética  que la salud se convierte en bien público y en bien de consumo, que la relación médico paciente se vive cada vez más en un medio hospitalario convertido en empresa, lo cual crea un nuevo escenario para la salud y exige nuevas propuestas Bioéticas"9.

 Hoy, las preguntas pasan de cuestionar si es posible atender a todas las demandas, o si es justo hacerlo, es la limitación del gasto que ha de reflejarse en la canasta de oferta de servicios por aportes realizados (¿méritos?). La equidad no es norma, es obligación impuesta.

 Se pasa del reconocimiento del gasto a la contención del gasto y a la forma de distribuir los recursos, pero también  a cuestionar los límites del derecho a la salud

 Se instará a una nueva visión empresarial donde los criterios modernos de gestión quedan instaurados para obtener eficiencia y para garantizar la equidad a través de la justicia.

 El tema de la racionalización del gasto y su aplicación introducen un punto nodal que es el de la Justicia Distributiva. Ante la imposibilidad de la financiación total de todas las enfermedades, ahora sé es más cauto. Se sobreentiende  que no todo debe ser auspiciado, que hay que ser selectivo, categorizar la cobertura, en fin, se impone la visión empresarial y se ponen en juego valores éticos primarios como el de la confianza, por sólo señalar uno.

La ética hace crisis ante estos cambios y plantea nuevos retos, ya que ahora el médico se enfrenta a las múltiples tareas de querer disminuir costos, de tener que  velar por las necesidades de salud de sus pacientes, de mantener la confianza como mediación y  de aumentar sus ingresos por incentivos.

 Dirá de nuevo Conill que es un "conflicto de lealtades" "entre el bien y/o voluntad del paciente, a la administración pública y a los incentivos económicos"9 y agregamos nosotros entre la confianza y la justicia.

Aquí residen los dos principales retos bioéticos modernos: Entre la confianza y la justicia.

 9 Conill Sancho, J. (2004). Horizontes de economía ética. Madrid: Grupo Anaya.

 

Decimos justicia porque habrá que averiguar las razones últimas de la racionalización del gasto. Es decir, si es motivada por la búsqueda de la equidad en la aplicación y distribución del gasto o por el interés económico o la obligación  de tener que  contenerlo.

 Estas nuevas preguntas nos dirá Diego Gracia (1998) son referentes a la Justicia: "¿cuándo debe considerar justo o injusto un servicio de salud? ¿Qué recursos, es preciso asignarle para cumplir con el deber de justicia? ¿Cómo proceder cuando los recursos disponibles son menores que los teóricamente necesarios? ¿Cómo distribuir justamente los recursos insuficientes? ¿Todo gasto en salud está éticamente justificado y es exigible en justicia? ¿El derecho a la salud y a la asistencia sanitaria han de ser cubiertos en toda su inagotable extensión o hay límites de exigencia"?10

 

Los nuevos retos de la Bioética 

  • a. Sobrepasan el principialismo fundamentado en las relaciones individuales de Beneficencia-Autonomía, que han sido expresiones fundantes del espacio privado (como éticas de máximo) para abrir el debate de los principios de Justicia y No maleficencia (como éticas de mínimos).

Hay que llevar a la calle el principio de Autonomía para validar su realidad en sujeto necesitado del servicio, pero sin calidad para pagar su costo. La beneficencia del médico atrapado en los límites de las indicaciones por las situaciones económicas impuestas por la escasez.

  • b. Nos preguntan sobre la obligatoriedad en justicia de dar cobertura a todo y a todos dentro de un paradigma de pobreza. Los casos paradigmáticos de Karen Quinlan con 10 años de atención en un estado vegetativo persistente, Terry Schiavo con quince o Eluana Englaro con 17, ¿ameritan en justicia dar la cobertura sanitaria que se les ofreció con sus costos incluidos? A partir de ahora, esa pregunta viene antes de la indicación médica correspondiente.
  • c. Conviene definir si el criterio de justicia quedará relegado a una visión utilitarista de resultados, donde la racionalidad o la contención del gasto se superponga al concepto de justicia sino conmutativa por lo menos distributiva. 
  • d. Nos volverá a preguntará Diego Gracia (1998) ¿a qué debemos responder a una visión de Justicia desde la perspectiva deontológica o la utilitarista?

Como es obvio no tenemos respuesta, sino una reflexión de cómo organizar las preguntas a las que todos estamos convocados a buscar respuestas.

 

10 Gracia, Diego . Profesión médica, investigación  justicia sanitaria. Ética y Vida. Colombia: 

       Editorial Códice. Bogotá. Colombia. 1998

 

 

 

Bibliografía consultada

 

  • 1) Camilo Salas, Juan. (2006). Ética para construir ciudadanía. Santo Domingo: CNECC. CONARE.
  • 2)  http://www.portalplanetasedna.com.ar/hacia_la018.htm.
  • 3) Conill Sancho, J. (2004). Horizontes de economía ética. Madrid: Grupo Anaya.
  • 4) Economía de la Salud o Fármaco Economía. Disponible en:

http://www.gerenciasalud.com/art27.htmhttp://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol17_4_01/mgi14401.htm.

  • 5) Folland, S. et al. (2001) The Economics of Health Care. Prentice Hall Ed, Disponible en: http://www.insp.mx/Portal/progacadem/OfertaAcademica/MCS/EcoS/fundamentacion.php
  • 6) Gracia, Diego (1998) . Profesión médica, investigación justicia sanitaria. Ética y Vida. Colombia: Editorial Códice. Bogotá. Colombia. 1998
  • 7) Ferrer, Jorge. (2007). Deber y Deliberación. Una invitación a la Bioética. Mayagüez: CEPA. Puerto Rico.
  • 8) Pessini, Leo.(2001) Distanasia: Até quando prolongar a vida? Eidcoes Loyola. Sao Paulo. Brasil.

 

 

 

 

 

 

 

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Comentarios Economia de la salud: aspectos bioéticos de la gestión de los servicios de salud

Estimado Miguel:
¡bienvenido al universo de los blogs latinoamericanos sobre bioética! Ubiqué tu blog por sugerencia de Julio Canario, que fuera alumno mío en el curso de la Red Bioética-UNESCO de Ética en Investigación.
La aparición de nuevas voces bioéticas provenientes de nuestra región en el ciberespacio es una excelente noticia, ya que el debate vivo y abierto es más necesario que nunca en Latinoamérica. Vivimos tiempos interesantes y conflictivos, en los que los cimientos mismos de la clásica mirada eurocéntrica están sujetos a tensión como lo muestran nuevas Constituciones latinoamericanas que incluyen la noción de "vida buena" (sumak kawasy, suma quamaña, etc), la de la Naturaleza como sujeto de derechos, etc.
Si no tiene inconveniente me gustaría poner tu blog en la sección de vínculos de Bioética Latinoamericana. Esperaré tu autorización al respecto.
Te envío un abrazo y reitero mi bienvenida.
Luis Justo 
Luis Justo Luis Justo 06/03/2009 a las 22:29

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