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QUIEN ES EL DUEÑO DE LA HISTORIA CLINICA?

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 Gran revuelo se ha generado en República Dominicana al demoler unos de los hospitales más antiguos de la ciudad de Santo Domingo y con ellos a millares de historias clínicas. De inmediato todos hemos querido opinar al respecto y al oír tantos argumentos y al conocer tantas opiniones y propuestas sobre una historia clínica única, digital y que impida situaciones como las presentadas, he querido “bioetizar” al respecto.

Para algunos este hecho es una herejía, pues están aferrados a la propuesta que plantea que el paciente es el dueño de la historia y de ser así es una tremenda violación a sus derechos el destruir sus historias clínicas. Esto se basa entre otras razones en el fundamento de que si el paciente es el dueño del cuerpo la historia como resultado directo y como consecuencia es propiedad del paciente. Es de su cuerpo, es de su alteración, enfermedad o motivo de consulta sobre lo que se habla y por tanto se hace una ardorosa defensa “ética” de su patrimonio. En momentos en que la historia solo recogía datos como motivos de consulta, hallazgos clínicos, analítica, diagnostico de impresión, tratamiento, como datos generales era más o menos claro el argumento de defensa de un único dueño. Por otro lado los más aguerridos paternalistas del ejercicio medico no solo se creyeron dueños de la historia, si no del cuerpo del paciente, de la enfermedad, de la responsabilidad deontológica de “salvar” como fin único y ultimo de la medicina y sin dudas defienden al médico como dueño de la historia clínica, pero cuando el médico cambia de sede, de hospital, de clínica donde es un contratado que vende sus servicios, entonces el establecimiento no le permite que se lleve las historias y/o expedientes ni las devuelve al paciente aunque este se vaya a otro centro detrás de “su médico”, argumentando que son clientes de la institución y se apropian del documento para que otro profesional le de seguimiento En lo público, hospitales, sería el estado el dueño del expediente, por eso el antiguo Hospital “Morgan” paso por alto el detalle de preguntar de quien eran esos expedientes y los trituro junto a sus antiguas paredes..

Si la salida es hacer, como ya hay, un plan piloto y como se hace en otros países, una historia digital, con garantías de que solo acceda el médico, de que el paciente tenga derecho a pedir copia, resúmenes, etc tenemos que pensar en otro fundamento bioético que además este acorde con el desarrollo que va teniendo la medicina pero sobre todo con el formato de salud pública y privada en que se mueve el país en la construcción de un modelo de reforma del sistema de salud. Quienes no pueden pagar se llaman y son “subsidiados” por el estado con nuestros impuestos, asisten a la salud ofrecida en hospitales y en los mecanismos de atención primaria ya establecidos. No tiene sentido seguir escribiendo en papeles que luego no tenemos ni donde guardarlos, ni cómo encontrarlos ni como leerlos.

Los “contributivos” dependemos de la ARS a la que estemos afiliados, a los prestadores de salud que estas contratan y ello permite que en la actualidad tengamos varias historias abiertas, por ejemplo si dejamos de ser subsidiados y ahora somos contributivos, si cambiamos de ARS y nos afiliamos a otra que no tenga a los mismos proveedores. Recientemente en un centro privado una paciente de cuidado que ingreso vía emergencia a cuidados intensivos se le hizo una placa de tórax que a menos de 4 días el especialista tratante quiso comparar y la primera no apareció, se realizo otra pero no hubo con quien compararla (era una paciente del régimen contributivo) y la placa era parte vital de su historia clinica. Todo significa que con los cambios del contexto tienen que cambiar los fundamentos y las argumentaciones

Qué hacemos con decir que ella es la dueña de su cuerpo, de su placa radiográfica, que la pago, que la leyeron si luego no apareció y ello es parte de su expediente clínico. Son varias las posturas al respecto: las que le dan exclusividad de propiedad al médico, otras al paciente, a la institución y una que se ha denominado integradora. A mí en lo particular me parece que hay una combinación de roles más que de propiedad. Una historia clásica iniciaba por los datos generales del paciente pero solo con la intención de conocer parte del contexto (si fuma, cual es su religión, edad de primera relación, si toma alcohol, etc) hoy lo que debe buscarse son los indicadores de su sistema axiológico, sus valores, ya no es saber a que religión pertenece si no cuales valores religiosos rigen su vida como podría ser oponerse a la transfusión por ser testigo de Jehová u oponerse al uso de métodos anticonceptivos artificiales por pertenecer al mundo católico. Ambos parámetros, por solo citar dos, serán capaces de variar todo el abordaje clínico del médico, por respeto a los valores del paciente. Antes toda historia clínica al hacer el examen físico obligaba a iniciar desde la cabeza y escribir “normo céfalo, con pelo bien implantado, etc etc. Ahora los hallazgos del examen van induciendo al médico a hacer elucubraciones científicas pero acompañadas de juicio de valor, como seria “aunque aún no hemos hablado de sus hábitos tóxicos sospecho que ha sido fumador de marihuana o que ha tenido alguna adicción”, como vemos el médico esta sospechando algo que no se ha dicho y que está en el mundo de la intimidad del paciente, pero que no es seguro, que podría ser objeto sino de demanda, de inconformidad por parte del paciente en caso de que se entere de lo escrito como sospecha o fuente de investigacion. Es un conjunto de hallazgos e interpretaciones, de búsqueda de información clínica y axiológica, pero también de contrastación con los valores del médico que entiende que está escribiendo para el mismo, con el objetivo de buscar el mejor beneficio del paciente. Este proceso dialógico sin dudas tiene informaciones del cuerpo y contexto del paciente que son privados y a veces intimo, pero el camino para obtener la información o para construir el entorno sicosocial, sexual, religioso implica que el médico escriba sus construcciones que le confieren de antemano un derecho de autor.

Las leyes intentan tímidamente dar respuesta a estas situaciones tanto así que la ley 200-04 de libre acceso a la información pública de la República Dominicana regula sobre la información pública y establece excepciones en lo privado. Niega la entrega de esos datos a terceros salvo que el implicado directo que es el paciente lo consienta “Cuando se trate de datos personales, los mismos deben entregarse sólo cuando haya constancia expresa, inequívoca, de que el afectado consiente en la entrega de dichos datos o cuando una ley obliga a su publicación” (artículo 18) La ley 172-13 es de Protección de Datos Personales, establece un articulo especial para el tema de salud, Subcapitulo II, Datos relativos a la salud ,articulo 78, donde autoriza al médico y a las instituciones de salud a manejar temas de orden privado de los pacientes pero regidos por el secreto profesional, de alguna manera vemos que se establecen criterios para poder penetrar a la privacidad y/o intimidad de los pacientes con el fin de buscar el bien pero con el máximo de protección resguardado en el secreto profesional.

Estos datos son valiosos para el abordaje y el tratamiento sin embargo no interviene en la definición de la propiedad de la historia clínica En mi parecer, en la modernidad de nuestros sistemas de salud y en sus reformas, también hay que repensar el tema de la propiedad y creo que estamos frente a la necesidad de establecer un hibrido al respecto. Sin lugar a dudas el paciente es dueño de los datos que arroja la historia sobre su vida personal o contexto, sobre los hallazgos clínicos, sobre los datos del examen físico, pero las interpretaciones, supuestos, interpretaciones que construya el profesional sobre subjetividades u objetividades y con el interés de beneficiar al paciente, son del médico.

Distinto es el derecho que tiene el paciente a exigir el secreto profesional, el anonimato en los casos que se requiera, el requerimiento de informes médicos con la finalidad que desee, ya sea buscar segundas opiniones, conocer su situación, guardar su record actualizado. Hubo una vez en el país que un centro privado entrego en físico los expedientes a cada paciente y exigía que cada vez que viniera a una consulta lo trajera. Quienes tenían más de 20 anos como pacientes era una verdadera carga para el y para el médico consultante. No creo que esa salida haya tenido más valor que el de desembarazarse de tantos papeles por parte del centro medico El médico debe asumir ahora un rol de guardián de la información revelada y garante mediante secreto profesional del contenido de la misma.

El paciente no abandona su calidad de propietario pero comparten en un mismo texto datos clínicos e interpretaciones y construcciones diagnosticas y pronosticas y el centro como tal es la sede donde reposa la información, donde nadie más tiene derecho a tocarla, pero mantiene la responsabilidad de custodia de los expedientes, defendiendo y garantizando el debido derecho de los pacientes a solicitar la información de su record por las razones que desee. Como vemos la cosa es más complicada de ahí. El paciente se mueve con mas derechos en ese escenario pero en la limitación de sus informaciones personales, pero nadie tiene derecho a llevar a otro médico, dentro del record dado, las interpretaciones, juicios de valor, supuestos que elabore el primer medico tratante como insumos propios para beneficiar al paciente y que no necesariamente coinciden con los datos científicos sino quizás solo coincida con el mundo de valores del profesional y este tiene tanto derecho como el paciente a que este no seas divulgado.

De ser correcto lo planteado el tema de los expedientes triturados es incorrecto pues el custodio (la sede) asumió una decisión sin contar con los dos socios mayoritarios (el paciente y el o los tratantes). Antes de ser triturados estuvieron expuestos, desparramados, a riesgo de que otros tuvieran acceso a los mismos sin permiso de las partes, como dicen las leyes citadas.

Quizás el Colegio Medico deba entender que parte de su rol social es debatir y definir sobre estos temas, y que su papel principal debe estar vinculado a la búsqueda de la excelencia profesional y al mejor beneficio que el paciente consienta.

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